Введение
Пробуждение после общей анестезии — процесс, который в клинической практике долгое время воспринимался как техническая формальность, завершающий этап операции, не требующий особого внимания. Реальность оказалась куда сложнее. Палата пробуждения — едва ли не самое опасное место в хирургическом стационаре с точки зрения частоты критических респираторных инцидентов, и это подтверждается данными многих отечественных клиник за последние годы.
Дыхательная недостаточность, развивающаяся в первые часы после вмешательства, и задержка восстановления сознания — на первый взгляд разные клинические проблемы. На практике же они переплетены настолько тесно, что разделить их порой невозможно. Гиповентиляция ведёт к гиперкапнии, та усиливает седацию остаточными анестетиками, а угнетённое сознание, в свою очередь, снижает защитные рефлексы дыхательных путей и провоцирует обструкцию. Замыкается порочный круг, разорвать который силами одного лишь наблюдения не получается — нужны алгоритмизированные протоколы диагностики и терапии.
Актуальность темы обостряется демографическим сдвигом. Средний возраст пациента, поступающего на плановое хирургическое вмешательство, постепенно увеличивается, увеличивается и доля лиц с сопутствующей патологией — ожирением, синдромом обструктивного апноэ сна, хронической обструктивной болезнью легких. Согласно методическим рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов, периоперационная дыхательная недостаточность у пациентов групп риска встречается существенно чаще, чем принято считать при рутинном скрининге, и требует целенаправленного выявления ещё на этапе предоперационной подготовки [8]. Показательно, что в кардиохирургической практике методы неинвазивной респираторной поддержки в послеоперационном периоде демонстрируют неоднородную эффективность в зависимости от исходного статуса пациента — об этом свидетельствует пилотное исследование группы авторов из Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии [6].
Отдельная линия проблемы — остаточная нейромышечная блокада. Казалось бы, вопрос решённый: современные миорелаксанты и антидоты позволяют контролировать нейромышечную проводимость с высокой точностью. Но на практике мониторинг нейромышечной функции используется далеко не во всех операционных, а клиническая оценка адекватности реверсии блока (подъём головы, сжатие кисти) обладает низкой чувствительностью. Отсюда — случаи, когда пациент формально «проснулся», отвечает на вопросы, но спустя двадцать минут развивает эпизод гиповентиляции в палате пробуждения.
Не менее значим и вопрос замедленного восстановления сознания как самостоятельного клинического феномена. Здесь спектр причин широк — от фармакокинетических особенностей у пожилых пациентов до метаболических нарушений и, что немаловажно, до формирующегося делирия пробуждения, который у детей и взрослых протекает принципиально по-разному. Исследование Колодяжной В.И. и соавторов, посвящённое ажитации при пробуждении от анестезии севофлураном у детей, наглядно демонстрирует: моторное возбуждение и задержка восстановления ясного сознания далеко не всегда сочетаются друг с другом, а иногда даже противоречат интуитивным клиническим ожиданиям [9].
Целью настоящего реферата является комплексное рассмотрение этиопатогенетических механизмов, диагностических подходов и лечебно-профилактических стратегий, применяемых при дыхательной недостаточности и задержке пробуждения после операции.
Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи:
— рассмотреть этиологию и патогенез дыхательных расстройств, возникающих в раннем послеоперационном периоде;
— выявить факторы риска и причины замедленного восстановления сознания после общей анестезии;
— проанализировать влияние остаточной нейромышечной блокады на респираторную функцию пациента;
— систематизировать диагностические критерии и методы мониторинга состояния пациента в палате пробуждения;
— описать алгоритмы интенсивной терапии, применяемые при острой послеоперационной дыхательной недостаточности;
— определить меры профилактики осложнений и особенности тактики ведения пациентов групп высокого риска.
Структура работы построена по принципу движения от теоретического основания к практическому применению: сначала — механизмы развития осложнений, затем — их диагностика, и наконец — терапевтическая и профилактическая составляющая. Такой порядок представляется логичным, поскольку без понимания патофизиологии сложно объяснить логику диагностических алгоритмов, а без чётких диагностических критериев — обосновать выбор конкретной лечебной тактики.
Материалом для реферата послужили современные клинические рекомендации, учебные издания по анестезиологии и реаниматологии, а также журнальные публикации последних лет, отражающие результаты отечественных клинических исследований в данной области.
- Этиология и патогенез дыхательных расстройств в раннем послеоперационном периоде
Дыхательная недостаточность в первые часы после операции — состояние полиэтиологичное. Единого универсального механизма не существует, и это, пожалуй, главная сложность для практикующего врача: клиническая картина гипоксемии может быть идентичной при абсолютно разных первопричинах.
Основной массив послеоперационных респираторных нарушений связан с остаточным действием анестетиков на дыхательный центр. Ингаляционные и внутривенные препараты для общей анестезии угнетают чувствительность хеморецепторов к гиперкапнии и гипоксии — этот эффект сохраняется значительно дольше, чем клиническое пробуждение пациента. Севофлуран, пропофол, опиоидные анальгетики действуют на разные звенья дыхательного контроля, но итог схож: снижается минутный объём вентиляции, растёт парциальное давление CO₂ в артериальной крови [3, c. 118].
Второй по значимости механизм — атаназ, то есть образование зон коллапса альвеол в базальных отделах лёгких. Возникает он практически у каждого пациента, перенёсшего общую анестезию с искусственной вентиляцией лёгких, вне зависимости от продолжит
…
