Введение
Болезни почек занимают особое место среди хронических неинфекционных заболеваний: по оценке специалистов, составивших клинические рекомендации по хронической болезни почек, распространенность этой патологии среди взрослого населения достигает 13–15%, причем значительная часть случаев выявляется случайно, при плановом обследовании по другому поводу [14]. Проблема заключается не столько в редкости почечной патологии, сколько в ее скрытом течении: клубочковая фильтрация способна снижаться на 40–50% от исходного уровня без выраженных симптомов, и первым сигналом нередко становится именно лабораторный или инструментальный показатель, а не жалоба пациента. Отсюда вытекает практическая значимость диагностического арсенала нефрологии – от простого общего анализа мочи до магнитно-резонансной томографии и биопсии почечной ткани.
Актуальность темы определяется и организационным контекстом. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.01.2021 № 17н регламентирует порядок оказания медицинской помощи по профилю «нефрология» и прямо увязывает маршрутизацию пациента с результатами лабораторного и инструментального обследования [2]. Это означает, что выбор диагностической тактики – не абстрактный методологический вопрос, а элемент системы здравоохранения, от которого зависит своевременность направления пациента к нефрологу, назначения заместительной почечной терапии или трансплантации. Клинические рекомендации 2025 года по нефрологии и национальное руководство под редакцией Н.А. Мухина формируют единую методологическую базу, однако практика постоянно пополняется новыми данными: контраст-усиленное ультразвуковое исследование, перфузионная компьютерная томография, протеомный анализ мочи – методы, которые еще десять лет назад воспринимались как экспериментальные, сегодня обсуждаются в профильных российских журналах как рабочий инструмент диагностики [8, 9, 11].
Отдельная сложность связана с тем, что ни один из методов диагностики заболеваний почек не является самодостаточным. Общий анализ мочи высокочувствителен к протеинурии и гематурии, но слеп к структурным изменениям паренхимы; ультразвуковое исследование визуализирует размеры и эхогенность, но не способно охарактеризовать тип гломерулярного поражения; биохимические маркеры сыворотки крови реагируют на снижение функции с запаздыванием, поскольку компенсаторные возможности почечной ткани велики. Поэтому диагностический процесс в нефрологии строится как последовательное сужение круга гипотез: от скринингового лабораторного исследования – к визуализации, а при необходимости – к морфологической верификации диагноза путем биопсии.
Целью настоящего реферата является систематизация лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний почек с анализом их диагностической ценности, ограничений и места в клинической практике.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
– раскрыть клиническое и диагностическое значение общего анализа мочи и функциональных проб почек;
– охарактеризовать биохимические маркеры сыворотки крови, применяемые для оценки азотвыделительной функции почек;
– рассмотреть ультразвуковое исследование как базовый метод визуализации почечной паренхимы и внутрипочечного кровотока;
– проанализировать рентгеноконтрастные методы и компьютерную томографию в нефрологической практике;
– изучить возможности радиоизотопной диагностики и магнитно-резонансной томографии органов мочевыделительной системы;
– определить роль и показания к морфологическому исследованию ткани почки путем биопсии.
Теоретической и нормативной основой реферата послужили Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1], приказ Минздрава России № 17н [2], клинические рекомендации по нефрологии и хронической болезни почек [4, 14], национальное руководство по нефрологии [5], учебные издания по клинической лабораторной диагностике и клинической нефрологии [3, 6], а также публикации в специализированных российских журналах за 2023–2024 годы, посвященные конкретным диагностическим методикам [7–13].
Структура работы определена логикой диагностического процесса: от лабораторных методов первого уровня – к биохимическим маркерам крови, далее к методам визуализации (ультразвуковому исследованию, рентгеноконтрастным и компьютерно-томографическим методикам, радиоизотопной диагностике и магнитно-резонансной томографии) и, наконец, к морфологической верификации диагноза. Такая последовательность отражает реальный алгоритм обследования пациента с подозрением на патологию почек, принятый в отечественной нефрологической практике.
- Клиническое и диагностическое значение общего анализа мочи и функциональных проб
Общий анализ мочи остается первым шагом почти любого нефрологического обследования – и, пожалуй, самым недооцененным. Стоимость исследования минимальна, подготовка пациента не требует специальных условий, а результат готов в течение нескольких часов; вместе с тем именно этот простой тест нередко выявляет патологию раньше, чем она проявится клинически. А.А. Кишкун указывает, что протеинурия выше 150 мг в сутки у взрослого человека практически всегда свидетельствует о патологическом процессе и требует дифференциации по происхождению – преренальному, ренальному или постренальному [3, с. 412]. Показательно, что сама по себе протеинурия – не диагноз, а симптом, за которым может стоять как доброкачественная ортостатическая протеинурия, так и дебют гломерулонефрита; отсюда необходимость повторных измерений и соотнесения результата с клинической картиной.
Ключевым показателем для стратификации риска прогрессирования почечной патологии служит альбуминурия, выраженная через соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи. Клинические рекомендации по хронической болезни почек закрепляют три категории альбуминурии: А1 (менее 30 мг/г), А2 (30–300 мг/г) и А3 (более 300 мг/г), причем переход из категории А1 в А3 сопровождается многократным увеличением риска терминальной почечной
…
